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鼻出血
时间:2020-04-09 点击数:118 次 字体:

概述


鼻出血是临床常见的症状之一,可由鼻病引起,亦可由全身疾病所致。鼻出血多为单侧,亦可为双侧;可间歇反复出血,亦可为持续出血;出血量多少不一,轻者仅为涕中带血,重者可引起失血性休克。反复出血可导致贫血。


病因


1.局部原因出血部位多在鼻腔前段,常限于一侧。(1)外伤:鼻骨骨折,鼻腔、鼻窦外伤或手术均可损伤血管而发生鼻出血。剧烈咳嗽、擦鼻过重、挖鼻过深及插置鼻饲管也可引起鼻出血。(2)鼻中隔偏曲:多发生在骨峰或骨棘(矩状突)附近或偏曲的凸面,因该处黏膜较薄,易受寒冷或不洁空气的刺激,空气气流的流向在此又发生改变,故黏膜变为干燥,以致破裂出血。有时偏曲的凹面,也可因黏膜干燥出血。鼻中隔穿孔者也常因穿孔边缘黏膜干燥、糜烂,不易愈合,而有鼻出血症状。(3)鼻腔、鼻窦和鼻咽的肿瘤:其中最易发生鼻出血者当属鼻中隔毛细血管瘤、鼻咽血管纤维瘤、出血性息肉和鼻腔或鼻窦的恶性肿瘤。(4)鼻炎和鼻腔特殊性传染病:急性和慢性鼻炎、干燥性鼻炎都可发生鼻出血,但通常出血量不多。萎缩性鼻炎常在清除鼻痂、挖鼻或用力擦出痴皮时发生少量出血。(5)鼻腔异物:常见于儿童,多系一侧性鼻出血,为少量血涕。某些动物性鼻腔异物,如水蛭,则可反复引起大量出血。(6)咽扁桃体肥大:是儿童鼻出血的原因之一,多为鼻粘膜继发炎症和充血所致。(7)变态反应:许多学者认为,反复发作鼻出血可能与鼻的变态反应有关。(8)鼻窦炎:尤其是溶血性链球菌感染的急性上颌窦炎引起鼻出血者较多。慢性鼻窦炎也可引起鼻出血,但较少见。


2.全身原因鼻出血有时可为某些全身性疾病的首发症状。全身原因所致的鼻出血多为双侧,常由以下原因引起:①病变侵犯到稍大的血管;②血液成分或性质发生改变(如凝血功能障碍);③血压的变化,如动脉压或静脉压增高。出血可能由于鼻腔内血管破裂(rhex-is),或血管虽未破,但血液渗出血管壁(diapedesis)而发生多处出血。(1)急性发热性传染病:如上感、流感、出血热、麻疹、疟疾、猩红热、伤寒、斑疹伤寒及腮腺炎等。(2)心脏及循环系统疾病:为全身因素中最重要的原因。1)动脉压增高:如高血压、动脉硬化、肾炎、伴有高血压的子痫等。2)静脉压增高:如二尖瓣狭窄,胸腔、纵隔和颈部巨大肿块,肺气肿,肺水肿及肺心病,充血性心力衰竭及支气管肺炎等。(3)出血性疾病:各型白血病、再生障碍性贫血、血友病、血小板减少性紫癜、真性或继发性红细胞增多症、恶性贫血等均易发生鼻出血,紫外线照射过多或使用抗凝血药物治疗时,如肝素,也可引起鼻出血。(4)营养障碍或维生素缺乏:血液中缺乏维生素C、K、B2、P和钙,均易出血。(5)肝、肾疾病和风湿热:其中尤以肝硬化发生鼻出血者较常见。肝脏疾病可影响到凝血酶原和纤维蛋白(6)中毒:许多化学药物如磷、汞、砷、苯等中毒(7)内分泌失调:女性青春发育期的月经期鼻出血(代偿性月经,vicarious menstrua-tion)和先兆性鼻出失血,经绝期或妊娠期的最后3个月亦可发生鼻出血,可能系毛细血管脆性增加之故。(8)遗传性出血性毛细血管扩张症(Osler-Weber-Rendu病):易反复发生鼻出血,且大多数这类患者以除鼻出血为首发症状。此病为显性遗传性疾病,常有家族性易出血史。


症状及危害


多数鼻出血为单侧,亦可为双侧;可间歇反复出血,亦可呈持续性出血。出血量多少不一,轻者涕中带血、数滴或数毫升,重者可达几十毫升甚至数百毫升以上,导致失血性休克。反复出血可引发贫血。少数少量出血可自止或自行压迫后停止。出血部位多数发生于鼻中隔前下部的易出血区(Little’s 区),有时可见喷射性或搏动性小动脉出血,少年儿童、青年人鼻出血多发生于此区。中老年人的鼻出血,常常与高血压和动脉硬化有关,出血部位多见于鼻腔后部,位于下鼻甲后端附近的吴氏鼻~鼻咽静脉丛(Woodruff venous plexus)及鼻中隔后部的动脉。此部位出血一般较为凶猛,不易止血,出血常迅速流入咽部,从口中吐出。局部疾患引起的鼻出血多发生于一侧鼻腔,而全身疾病引起者,可能两侧鼻腔交替或同时出血。


检查


完善前鼻镜、鼻内镜及/或鼻部CT、MRI检查,判断出现部位;血常规检查对于出血量较大及怀疑为血液病的病人必不可少;对应用抗凝药物及怀疑凝血功能异常的病人,需要检查出凝血功能;必要时行其他全身相关检查。


治疗


属于急症,治疗时应首先维持生命体征,尽可能迅速止血,并对因治疗。


一般处理:


首先对紧张、恐惧的患者和家属进行安慰,使之镇静,以免患者因精神因素引起血压升高,使出血加剧,并及时测血压、脉搏,必要时予以补液,维持生命体征平稳。如患者已休克,则应先针对休克进行急救。询问病史时,要询问以下情况:哪一侧鼻腔出血或哪一侧鼻腔先出血,出血的速度和出血量,过去有无反复鼻出血,此次出血有无诱因,有无其他伴随症状等。


寻找出血点:


根据具体情况,进行鼻腔局部和全身检查。检查鼻腔时清除鼻腔内凝血块,应用1%麻黄素及地卡因充分收缩并麻醉鼻黏膜,尽可能找到出血部位,以便准确止血。如有条件,最好是在鼻内镜下寻找出血点,并实施止血治疗。


鼻腔止血方法:


根据出血的轻重缓急、出血部位、出血量及病因,选择不同的止血方法。


(1)指压法:


患者可用手指捏紧双侧鼻翼或将出血侧鼻翼压向鼻中隔约10~15分钟,也可用手指横行按压上唇部位,同时冷敷前额和后颈部。此方法适用于出血少量且出血在鼻腔前部的患者,患者在家中发生鼻出血可采取此方法。


(2)局部止血药物:适用于较轻的鼻腔前段出血,此方法简单易行,患者痛苦较小。对于出血区域,可应用棉片浸以1%麻黄素、1‰肾上腺素、3%过氧化氢溶液或凝血酶,紧塞鼻腔数分钟至数小时,可达到止血的目的。


(3)烧灼法:常用的有化学药物烧灼和物理烧灼(包括电烧灼、激光烧灼和微波烧灼等)。位于鼻中隔前下方的出血,在充分收缩和麻醉鼻黏膜后,出血部位明确可见,可用卷棉子蘸少许30~50%硝酸银或30%三氯醋酸烧灼出血点,压在出血点处片刻直至局部形成白膜。


(4)前鼻孔填塞术:前鼻活动性出血剧烈或出血部位不明确时可应用。


凡士林油纱条前鼻孔填塞术是传统的止血方法,多数鼻出血患者填塞后可止血,少数患者需行反复填塞或进一步行后鼻孔填塞术。凡士林油纱条填塞时可从鼻腔顶部由上向下折叠逐层填紧,也可由鼻底向鼻腔顶部填塞,填塞时要有一定的深度和力度,切忌将纱条全部堆在前鼻孔处。填塞完毕后,应检查是否仍有血经后鼻孔流入口咽。视情况决定鼻腔填塞物取出时间,对于出血剧烈或有血液病的患者应适当延长填塞时间,在填塞过程中应给予患者抗生素治疗,以防鼻腔鼻窦并发感染。


凡士林油纱条前鼻孔填塞术目前广泛应用于鼻出血治疗,但患者痛苦较大,易复发,目前有许多改良的方法,如:


①止血套填塞术:将涂有油剂或软膏的指套置入鼻腔,然后用纱条做套内填塞,此方法在填入及取出纱条时痛苦较小。


②气囊或水囊压迫止血法:用橡皮膜制成各种形状的止血气囊,置于鼻腔出血部位,套内充气或充水压迫止血。


③另外可选用其他的填塞止血材料,如膨胀海绵、藻酸钙纤维等,适用于鼻黏膜弥漫、较小量的出血,具有止血效果好、痛苦小的优点。


(5)后鼻孔填塞术:前鼻孔填塞后出血仍不止,向后流入咽部或从对侧鼻腔涌出,应选择后鼻孔填塞术。


①经典的后鼻孔填塞术:将一根细的导尿管从出血侧鼻底放入口咽并拉出口腔,将后鼻栓塞球的丝线系在导尿管尖端,一手将后鼻栓塞球送入口腔,另一手逐渐拉动导尿管使后鼻栓塞球进入后鼻孔,然后进行油纱条前鼻填塞,再将丝线系在一个纱布卷上,并固定在患者的前鼻孔。后鼻孔填塞的操作较复杂,患者痛苦较大,一般需留院观察,并给予足量抗生素预防感染,每日需检查软腭及前鼻孔处有无红肿,并观察患者的呼吸及进食情况,一般可填塞3~7天。


②气囊或水囊填塞法:用带通气管的气囊( Foley 管) 作后鼻孔填塞, 不仅可明显减轻患者痛苦, 且能大大降低并发症的发生。大多学者认为Foley管的应用使后鼻孔栓塞简单可行,在急症处理中有明显的优势。患者可取任何体位,操作简便,止血迅速,患者身体损害小,治疗效果好, 气囊压力大小可由注入液体控制, 可随意调节, 对鼻黏膜刺激小, 损伤轻, 而且容易掌握应用。


(6)经鼻内镜止血法:随着耳鼻喉器械的进步,近年来鼻内镜下探查出血部位并行电凝止血的方法取得了显著的效果,并得到广泛的应用,其有效率可达90%以上,优点在于对鼻腔各部,尤其是前鼻镜不易观察的上部、后部及鼻咽部等深在、狭窄区域明视下止血,准确可靠,相对于凡士林油纱条填塞,极大地减少了对鼻黏膜的损伤,患者痛苦小。止血后不需特殊护理,可不需住院治疗,并发症少。缺点是费用较高。


(7)动脉栓塞:影像学检查技术的快速发展对严重鼻出血的诊治提供了帮助,通过数字剪影血管造影(DSA)技术,可对出血部位定位并对该部位的血管进行栓塞治疗。其方法是经股动脉穿刺置入导管,选择性地置于动脉主干,行造影并观察颈外动脉分支,在确定出血的血管分支后,自导管内注入栓塞剂即可止血。动脉栓塞可应用于:难以控制的原发性鼻出血、外伤性鼻出血、颈内动脉-海绵窦瘘、颈内动脉破裂及鼻咽纤维血管瘤出血等。该方法可直接显示出血部位和原因,止血效果迅速、见效快,缩短了治疗时间。在出血量大的危急情况下,数字剪影血管造影栓塞术是一种有效的抢救措施。但动脉栓塞治疗鼻出血需要一定的设备和条件,技术要求较高,患者的花费也较大。对于过敏体质、严重动脉粥样硬化、肝肾功能不全者为禁忌,因此要严格掌握适应证。


(8)血管结扎术:目前一般应用较少,多应用于严重鼻出血、经上述各种治疗方法仍不能止血者。在结扎前,应先尽量正确判断出血的来源,再决定结扎哪一根动脉。一般鼻腔上部的出血可行筛前动脉结扎术;鼻腔后下部出血者应行上颌动脉或颈外动脉结扎术[3]。


(9)鼻中隔手术:鼻中隔黏膜划痕术,适用于鼻中隔前下部小血管扩张引起的反复鼻出血。在局部麻醉下,将鼻中隔黏膜划痕以破坏扩张的小血管网,达到防止反复鼻出血的效果。也可采用激光、射频等方法破坏扩张的小血管网。鼻中隔偏曲引起的鼻出血,可行鼻中隔矫正术。


(10)其他手术:对于鼻腔或鼻窦肿瘤引起的鼻出血,应视具体情况和肿瘤的性质或先止血,或手术切除肿瘤,或采用放疗,或结扎颈部血管以止血。


全身治疗


引起鼻出血的病因很多,出血的程度亦有不同。鼻出血的治疗及处理不能只是鼻腔止血,要根据病情采取必要的全身基本和特殊治疗,即止血期间要积极治疗原发病。


(1)寻找出血病因,进行病因治疗。


(2)对鼻出血病人都应进行出血量的评估,对就诊时仍在活动性出血的病人尤为重要。


(3)对于老年患者或出血较多的患者,要注意有无失血性贫血、休克及心脏损害等情况,并及时处理。出血量较大的病人,亦应同时检测血型并备血,根据失血量多少予补液、输血治疗。有高血压的要积极降压治疗,对老年患者血压不可降得过快,以免血栓形成。


(4)鼻腔填塞及后鼻孔填塞可致血氧分压降低和二氧化碳分压升高,故对老年患者应注意心肺脑功能,必要时给予吸氧,注意患者的营养,并予以高热量易消化饮食。


(5)适当应用全身止血药物,如凝血酶、氨基已酸、酚磺乙胺等。


(6)对于情绪紧张的病人,可适当应用镇静药物,心理治疗对于减轻病人的紧张、焦虑情绪,防止再度出血,亦有很大作用。


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